septic shock에서 vancomycin과 meropenem을 우선적으로 사용하는 이유

안녕하세요! 
응급실 간호사
밥스토리의 밥삼촌입니다!

Septic shock은 전신 염증 반응에 의해 혈압이 급격히 떨어지고 주요 장기의 관류가 저해되는 응급 상황입니다. 이 상황에서는 가능한 한 빠르게 원인균에 대한 광범위하고 효과적인 항생제를 투여하여, 감염 확산과 기관의 다발성 부전을 막는 것이 필수적입니다. 그중 vancomycin과 meropenem을 초기에 병용하는 이유는 다음과 같은 근거가 있습니다.

1. 폭넓은 경험적 항균 범위 확보

1.1 Vancomycin:

• 주요 타깃:
  • 그램양성균, 특히 메티실린 내성 황색포도상구균(MRSA)에 효과적입니다.
  • 그 외에도 페니실린 내성 폐렴구균 등 내성 그람양성균을 광범위하게 커버할 수 있습니다.
• 중요성:
  • 중증 감염에서 MRSA는 병원 내 감염 혹은 지역사회 감염으로도 흔히 보고되는 다제내성균이 될 수 있습니다.
  • Septic shock 환자가 MRSA 감염을 의심할 만한 위험 인자가 있거나, 그람양성 내성균에 대한 커버가 필요하다고 판단될 때 vancomycin이 경험적 치료로 우선 선택됩니다.

1.2 Meropenem:

• 주요 타깃:
  • 광범위한 그람음성균(예: Pseudomonas aeruginosa, ESBL(Extended-Spectrum Beta-Lactamase) 생산균) 및 일부 그람양성균, 혐기성균까지 포함합니다.
• 중요성:
  • 병원성 그램음성균(특히 Pseudomonas)은 매우 빠르게 증식하고, 내성 기전이 다양하기 때문에 중증 감염에서 빠르고 강력한 항균제가 필요합니다.
  • Meropenem은 카바페넴 계열 중 하나로, 비교적 넓은 항균 스펙트럼과 강력한 활성도를 지녀, 중증 환자에서 자주 쓰이는 대표적인 광범위 항생제입니다.

이처럼 vancomycin은 내성 그람양성균(특히 MRSA)을, meropenem은 광범위 그람음성균(특히 내성균 포함)을 커버하여, 두 약물을 함께 사용하면 광범위한 경험적 항균 범위를 빠르게 확보할 수 있습니다.

 

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2. 조기, 광범위 항생제 치료의 필수성

2.1 신속한 치료가 생존율에 직결

• 황금시간(Golden hour):
  • Septic shock 환자에서 항생제 투여가 지연될수록 사망률이 기하급수적으로 증가한다는 연구 결과가 많이 보고되어 있습니다.
  • 초기 몇 시간 내에 충분히 광범위하고 적절한 항생제를 사용하는 것이 예후 개선에 결정적입니다.

2.2 Surviving Sepsis Campaign 권장

• 경험적 항생제의 기본 원칙:
  • 정확한 원인균이 파악되지 않은 상태에서, 내성균을 포함해 가능한 원인균을 폭넓게 커버할 수 있는 항생제를 신속하게 투여하도록 권장합니다.
  • 이후 미생물 검사 결과가 나오면, 좁은 스펙트럼의 항생제로 “제한적(de-escalation) 치료”를 하는 방식으로 조정합니다.

 

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3. 병용 요법의 이점

3.1 광범위 커버

• 명확하지 않은 감염원:
  • Septic shock은 감염원이 한 가지가 아닐 수도 있고, 혈액 배양 결과가 나오기 전까지 시간 지연이 있습니다.
  • Vancomycin과 meropenem 병용 시, 그람양성 내성균부터 그람음성균, 혐기성균까지 폭넓게 포함하여 ‘경험적’으로 위험을 줄일 수 있습니다.

3.2 중증 환자에서의 안전망

• 다제내성균 가능성:
  • 최근 병원 감염에서 다제내성균(MDRO)이 늘어나고 있어, septic shock일 때 초기에 광범위하게 커버하는 것이 필수적입니다.
  • Meropenem으로 광범위 그람음성균 및 일부 그람양성·혐기성균을 커버하고, vancomycin으로 내성 그람양성균(MRSA 등)을 동시 커버함으로써 치료 실패 확률을 낮춥니다.

3.3 조기 “de-escalation” 전략

• 맞춤형 치료 전환:
  • 초기에는 최대한 광범위하게 커버하지만, 미생물 배양 결과와 임상 경과를 통해 정확한 병원체와 내성 패턴을 확인하면, 필요 없는 범위의 항생제를 중단하고 최적화할 수 있습니다(“de-escalation”).
  • 이 과정을 통해 항생제 내성 발생을 줄이고, 부작용(신독성, 비용 등)을 최소화할 수 있습니다.

 

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4. 다른 항생제 선택과의 비교

• Piperacillin/Tazobactam, Cefepime 등:
  • Meropenem 외에도 광범위한 그램음성균 커버가 가능한 항생제가 존재하지만, 환자의 병력, 지역사회/병원 내 내성률, 감염 부위 등에 따라 선택이 달라집니다.
  • 중증도나 내성균 위험도가 높지 않은 경우라면 카바페넴을 바로 쓰지 않고, 다른 광범위 베타락탐제를 선택하기도 합니다.
• Linezolid, Daptomycin:
  • MRSA 커버를 위해 vancomycin 외에도 linezolid나 daptomycin 등을 고려할 수 있지만, 각각의 약물 특성(예: 폐렴에서 daptomycin은 비선호 등), 환자 상태, 병원 내 내성 패턴 등을 종합해 결정합니다.